交通事故医疗费为何无缘“医保报销”

    交通事故是否属于医报支付范围？请望全国首例因医疗保险治理部分拒尽报销交通事故医疗费而引发的行政诉讼案。

   小编为你收拾整顿。

   白叟的儿子姜某向当地医疗保险治理处申请报销救治医疗用度时遭到拒尽,理由是白叟是因为交通事故受伤进院医治,不属于医疗保险基金支付范围。

   　　姜某以为这个说法没道理,将如皋市医疗保险治理处起诉到法院。

   据悉,这是全国首例因医疗保险治理部分拒尽报销交通事故医疗费而引发的行政诉讼案。

   　　11月30日,江苏省如皋市人民法院开庭审理该案。

   12月14日,本报记者获悉,双方在法院的主持下数度调解未果。

   　　交通事故仍是自行跌倒?　　事情源起于两年前,姜某的父亲(以下简称姜父)骑车在路上摔倒受伤,随后住院治疗,昏迷一个月后未能挽归生命,由此产生8万余元医疗用度。

   　　姜父生前为当地退休教师,享受城镇职工基本医疗保险。

   办理完其父身后事,姜某随即向当地医保部分申请报销这笔医疗费。

   如皋市医疗保险治理处接收申请材料后,姜某几回到该处打听申报入铺,均被告知该笔用度“不好报”。

   　　等待医保处的书面决定,用了将近一年时间。

   姜某不能理解,给自己一份短短几行字的决定书居然如斯费时,费事。

   　　这份《现金报销不予受理通知书》称,依据《如皋市城镇职工基本医疗保险诊疗项目,医疗服务举措措施范围及支付尺度暂行办法》,认定姜父受伤进院治疗基于交通事故,属于基本医疗保险基金不予支付用度的诊疗项目,不得给予报销。

   　　这个结论,姜某一年来听到了好几回,也争辩过几回,但终极仍是白纸黑字递到了他手上。

   　　姜某告诉记者,他第一次到如皋市人民法院起诉时,法院没有受理,由于要告行政机关的话,先要入行行政复议。

   于是,从往年到今年,他又经历了一次行政复议经历。

   行政复议决定书得手后,他再次起诉,才有了结果。

   　　“由于复议书上明确写着:不服本决议,可于十五日内向法院提起诉讼,法院再没有理由不受理了。

   ”姜某说。

   　　终于开庭了。

   但事情又起波涛。

   姜父当时是因交通事故摔倒仍是自行跌倒,成为庭审中双方激烈争论的焦点。

   　　医保处认定,这是一起交通事故,主要依据是,当时警方出具一份报警记实,记载报警人称姜父是与摩托车相撞跌倒受伤。

   　　而姜某也有一份交警出警证实,其中明确写道:“(姜父)自行跌倒,未与其他车辆和行人接触,致姜父受伤。

   ”证实加盖的是如皋市公安局白蒲交巡警中队的印章。

   　　双方各执一词,真相好像很难认定。

   在报警人亲笔书写的一份证实中,言明当时他被鸣到阳台向下望时,姜父已倒地,他“认为有摩托车相撞”,但到现场时听交警说“没有发现碰撞痕迹”。

   　　12月14日,本报记者联系如皋市人民法院,工作职员说,案件正在调解,假如调解不成功,将会提交审委会讨论决定。

   由于是新型案件,社会影响较大,法院非常正视。

   　　姜某以为事情至此已经很清晰。

   而且,医保处也并不具备认定交通事故的资格,公安机关才有权处理和认定交通事故。

   　　医保处目前的望法是否发生变化?本报记者致电医保处主任葛媛媛,她称正在监考,不利便接电话。

   随后再打其手机,均无人接听。

   　　医疗费报不报?　　依据相关部委1999年下发的一份相关文件(《国家基本医疗保险诊疗项目范围》),基本医疗保险不予支付用度的诊疗项目中并不包括交通事故。

   然 而,在各省人力资源和社会保障部分入一步细化的相关文件中,划定对交通事故造成的治疗用度不予报销却非常普遍,几乎成为全国通行的作法。

   　　着名医疗法律专家,北京中医药大学教授卓小勤在接受本报记者采访时表示,政策中划定交通事故医疗用度医保不予报销是有公道性的,交通事故造成的损害一般都由侵权人予以赔偿,假如医保再支付这部门用度,受害人将会得到双重补偿。

   　　但他以为就上述案件而言,受害人医疗用度纳进医保没有疑问。

   　　“在路上自行跌倒与在家里摔倒受伤没有本质区别。

   ”卓小勤说。

   　　但有法律界人士对医保报销交通事故会导致双重得利有不同望法。

   北京一家律师事务所律师万欣以为,医保中央报销均需要提供医疗用度凭证原件,受害人获得双重赔偿的可能性不大。

   　　“之所以这样划定,可能是为降低医保基金的支付和减少骗保的风险。

   ”万欣说,“但这样划定不甚公道,有些情况下显著违反了医保轨制的根本目的”。

   　　据本报记者了解,实际上,海内已经有些地方开始尝试给予交通事故受伤者绝可能的医保救济。

   好比广东划定,交通事故中,假如是己方责任,非违背交通规则受伤,交警无法认定责任人或肇事者逃逸等情况,受伤者的医疗用度均由基本医疗保险基金予以支付。

   　　万欣律师以为广东的作法值得其他地方鉴戒。

   他说:“究竟医保轨制的目的是降低庶民的就医难题,假如这也不保,那也不保,就违反了轨制设立的初 衷。

   ”但他也承认,一步到位不可能,目前可行的是各省出台的相关划定可以更具体一些,好比交通事故中受害人负部门责任时,医保基金应当怎样支付。

   　　卓小勤教授固然以为医保不报销交通事故医疗用度有一定公道性,但他也以为这一划定应该变通。

   　　“既然医保的目的在于保障公民的生命健康,那么,受伤接受诊疗形成用度原则上都应该予以报销。

   ”他说,“因此,医保部分可以分两步走,先予以报销,随后再向侵权人追偿”。

   　　■新闻链接　　据了解,各地法院对于医保报销医疗费的案件,有的以没有法律依据为由不被受理,有的以不属于法院受案范围而被驳归诉讼哀求,很难得到救济。

   此外,各地医保中央地位不同,有的根本不具备独立的法人资格,无法应诉。

   这也造成寻求诉讼救济的难题。

   　　2004年,全国首起医保 资格纠纷案以当地社保局一审败诉告终。

   重庆市忠县市民申建参保,因糖尿病进院治疗花往医疗费近20万元。

   在申请报销医疗费时,当地社保局认定申建不符合参 保前提,取消其参保资格,住院用度不予报销。

   随后,申建向忠县人民法院起诉社保局,终极以社保局败诉告终。

   　　2005年,云南首例患者家属状告医保中央案件,因被告不具备独立行政主体资格,此案历时3年没有结果,直至2008年11月才重新开庭审理。

   　　2005年,山东省东营市利津县居民高山,状告当地医疗保险事业处不予以报销其医疗费,获得胜诉。

   审理该案的东营市中级人民法院法官以为,医疗保险事业处是法规授权组织,具有应诉资格。